視力の検査に使われる表はeye test chartやeye exam chartと表現できます。
遠視用であることを付け加える場合は、farsighted vision test chartやhyperopia test chartなどとされてもよいでしょう。
度数を表す場所にはdiopterやestimated prescriptionなどと書かれています。
Remove your glasses and step back ～cm away from the eye exam chart.
（眼鏡を外して度数基準表から～cm離れてください）
日本 
